彩吧论坛首页

  您现的位置:首页 >> 医疗政策 >> 浏览文章
邯郸市城镇居民基本医疗保险暂行办法
添加时间:2010年03月25日    作者:收费处 李艳      【字体:  

                                                       第一章  总  则
    第一条 为进一步健全医疗保险体系,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》,结合我市实际,制定本办法。
    第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度,坚持低水平、广覆盖的原则,根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平,重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求;坚持以家庭为单位、群众自愿原财,个人缴费和政府予以适当补助相结合;坚持统筹协调的原则,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
    第三条 城镇居民基本医疗保险由市、县人民政府负责统一协调管理,各部门要按照同级政府统一部署,密切配合,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。市、县政府应当建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度,负责组织协调和宏观指导。劳动和社会保障部门主管当地城镇居民基本医疗保险工作;财政部门负责财政补助资金的预算和拨付工作;民政部门负责低保、低收入人员身份认定工作;卫生部门负责加强医疗机构的监管,完善社区卫生服务机构建设,为参保居民提供优质价廉的基本医疗服务;公安部门要配合开展城镇居民调查工作,负责参保人员常住户口地的确认;教育部门负责组织在校学生参保工作;残联负责重症残疾人员的认定工作;发改委、物价局、审计局、食品药品监督局等部门按照各自工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
    第四条 市劳动保障部门行使以下职责:
    (一)  贯彻落实国家和省有关城镇居民基本医疗保险政策规定;
    (二) 制定本市城镇居民基本医疗保险的有关政策规定;
    (三) 审核县级实施方案、地方财政补贴和个人缴费情况;
    (四) 结合财政部门向上级财政申请和向下拨付补贴资金;
    (五) 对各县、市区医疗保险经办机构和定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策情况进行检查监督;
    (六) 受理医疗保险经办机构与定点医疗机构、参保居民发生的医疗保险争议;
    (七) 审定城镇基本医疗保险定点医疗机构等。
     第五条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理,由各县、经济开发区、马头工业城分别统筹管理。2008年在全市范围内全面启动城镇居民基本医疗保险工作,争取用2年时间,城镇非从业居民参保率达到80%。
                                                   第二章  参保范围
     第六条 具有当地城镇户口(不含户口在本市享受异地养老金人员和现役军人),不符合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗参保条件人员,可按本办法参加城镇居民基本医疗保险。主要包括:
    (一) 中小学(含中专、职校、技校)学生及18周岁以下(含18周岁,下同)非在校居民;
    (二) 60周岁以上(含60周岁,下同)无用人单位城镇居民;
    (三) 无用人单位且持有《中华人民共和国残疾人证》的重症残疾人员;
    (四) 无用人单位且持有《邯郸市最低生活保障金领取证》的低保人员;
    (五) 常年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿可自愿参加城镇居民基本医疗保险;
    (六) 处于劳动年龄段的其他非从业人员。在校大学生的医疗保险政策另行规定。
                                                 第三章  参保登记
    第七条 城镇居民持户口薄、身份证等有效证件及近期免冠照片,到户籍所在街道(社区)、乡镇劳动保障服务站或居委会办理参保缴费手续,中小学生由学校组织办理参保登记手续。街道(社区)、乡镇劳动保障服务站应于收费后两日内将筹集的医疗保险费缴至当地医疗保险经办机构。
    下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料,由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续:
    (一) 低保对象
    (二) 重度残疾的城镇居民(含在校中小学生);
    (三) 年人均收入不足本市居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。
    第八条 参保居民以家庭为单位,符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员须同时参保,不符合参保条件家庭成员和已参加其他社会医疗保险的,须提供相关证明。
                                            第四章  缴费标准和补助办法
    第九条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不建个人帐户。城镇居民基本医疗保险基金由参保居民缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。
    第十条 参保居民按以下标准缴纳保险费:
    (一)18周岁以下参保居民、中小学阶段学生及儿童医疗保障筹资标准为每人每年160元(其中10元用于大额医疗保险)。个人缴纳30元,其余部分由中央、省、市和县(市、区)财政补足,除中央和省财政补助外,剩余部分由市、县(市、区)各补助50%。
    (二) 18周岁以上城镇居民基本医疗保险筹资为每人每年300元(其中30元用于大额医疗保险)。个人缴纳120元,其余部分由中央、省、市和县(市、区)财政补足,除中央和省财政补助外,剩余部分由市、县(市、区)各补助50%
    (三) 低保对象、重度残疾居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担,除中央和省财政补助外,剩余部分由,市、县(市、区)各补助50%
    (四) 扩权县(市)的中央、省财政补助资金由省财政直接拨付,市财政不再补贴。
    第十一条 城镇居民基本医疗保险实行一年一次性预缴费制,一年为一个医疗待遇支付期。每年9月1日至10月31日为集中办理城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费及居民医保信息变更期限。2008年征收全年医保费并报销全年医疗费,2009年1月征收2009年度医保费,以后每年9、10月份征收医保费,次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。 医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额于每年11月底前报同级财政部门,由财政部门列入下年度预算。财政部门于每年1月底前将财政补助资金直接拨付到城镇居民医疗保险经办机构财政专户。
                                                第五章 医疗保险待遇
    第十二条 统筹基金支付符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和癌症门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析及肾肝移植后服用抗排异药发生的医疗费用。癌症、尿毒症、肾、肝移植门诊用药范围、诊疗项目及费用标准由市劳动和社会保障部门另行制定。乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付20%,其余80%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。
    (一) 参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费,即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定:一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心为300元,二级定点医疗机构为600元,三级定点医疗机构为900元,转外治疗为1200元。
    (二) 参保居民住院报销比例为,起付标准以上一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心)70%,二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构50%,转外就医报销45%。
    (三) 统筹基金每年度支付医疗费最高限额为每人25000元。
    第十三条 参保居民患大病后,超过城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用,由大额保险支付75%,个人自付25%。大额医疗保险在一个结算年度内赔付医疗费用最高限额为70000元。
    第十四条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年后(含参加新城合年限),每继续缴费1年,城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高1%,最高提高比例不超过10%。参保居民中断缴费的,继续参保按新参保人员重新计算缴费年限。
    第十五条 参保居民患癌症,重症尿毒症、肾、肝移植特殊病需要门诊治疗的,持本人医疗保险证(卡)、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件(或出院小结)及相关检验、化验报告等资料,报市劳动保障行政部门组织专家鉴定后,领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》,持证到定点医疗机构就医,其规定的门诊治疗费用可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,每年按一个起付标准计算
    第十六条 参保居民就医发生的医疗费用,有下列情况之一的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付:
    (一) 在国外或港、澳、台治疗的
    (二) 自杀、故意自伤、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的;
    (三) 交通事故、医疗事故、意外伤害、工伤或由他方承担医疗费赔偿责任的;
    (四) 结核性传染疾病;
    (五) 不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;分解收费项目不明的其他费用;城镇居民医疗保险规定的药品、诊疗、服务项目以外的费用;
    (六) 其他不予支付的诊疗项目参照城镇职工基本医疗保险执行。
                                                     第六章 医疗服务
    第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。当地劳动保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中择优选定。县级城镇居民医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务,规范对定点医疗机构的监督管理。违反协议规定的,追回违规资金并接协议规定处理,情节严重的,终止医保定点协议。
    第十八条 参保居民因病住院确需转外治疗的,须由转出医院提出书面申请报医疗保险经办机构审批;因急诊需在非定点或非选择医院住院的,应于三日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的,出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历、诊断证明书、收费明细表和有效费用单据按规定结算。
    第十九条 劳动保障部门要组织财政、卫生、物价部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障部门视不同情况,责令其限期改正,或取消定点资格。
    第二十条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的,医疗保险经办机构不予支付,暂停其居民医疗保险待遇。已经支付的,由所住医院负责追回,构成犯罪的移交司法机关处理。